傾力打造群眾滿意的“嘉康醫保”服務品牌

　　凸顯醫保民生屬性 攜手扛起共富職責

　　全面做實多重保障體系。建立起以基本醫保為主體，大病保險為延伸，醫療救助為托底，商業健康保險、慈善救助等為補充的“共富型”多層次醫療保障體系。2023年度，全縣基本醫保戶籍人口參保率達到99.6%，參保群眾享受待遇692余萬人次，醫保基金支出20多億元。困難群眾資助參保率、醫療救助政策落實率和高額醫療費用化解率實現三個100%。益康保參保率達54.7%，截至2024年1月19日累計賠付金額1211.68萬元，單筆最高賠付金額37.49萬元。

　　嚴守因病致貧返貧底線。2023年度，共資助參保26080人、資助金額達1356萬元，醫療救助37.15萬人次、金額6639萬元，困難群眾醫療費用綜合保障率達到88.70%。完成高額醫療費用化解37人，醫保化解51.37萬元。慈善醫療救助共富基金共救助1100名困難對象，支出255.47萬元，有效防范因病致貧返貧。

　　推進長期護理保險提質增效。積極響應《溫州市長期護理保險2022年擴面提質實施方案》，勇當溫州市長期護理保險擴面提質排頭兵，率全市之先全面開展政策培訓、宣傳、申請受理、評估等工作，創新推出“搭車辦理”便民服務。建立長護險稽查小組，規范服務行為。2023年度共受理286人長護險申請，通過評估達到重度失能等級并享受長護險待遇147人(其中重度一級58人，重度二級57人，重度三級32人)。

　　便民服務迭代升級 實現資源優質共享

　　打造“嘉康醫保”特色品牌。推進醫保服務規范化、標準化、便捷化建設，進一步夯實縣鄉村三級醫保經辦體系，實現22個鄉鎮(街道)有窗口，541個村社有代辦員，讓基層群眾享受就近醫保辦事體驗。打造“嘉康醫保”特色服務品牌，首批在甌北街道創新社區等4個村社黨群服務中心試點建立起集“學習培訓、宣傳咨詢、經辦服務”為一體的“嘉康醫保”驛站，配置最新醫保自助受理終端，安排專人窗口坐班，實現12個事項“就近辦”，高頻事項“全市通辦”，輻射周邊群眾2.1萬余人。成立“嘉康醫保”黨員志愿服務隊，積極開展“醫保大講堂”、醫保服務、健康義診、送醫送藥等志愿服務6次，惠及群眾1200余人，切實為群眾排憂解難。

　　提升醫保公共服務水平。推進醫保服務規范化、標準化、便捷化建設，通過“一體化收件+受理”平臺，全面實現醫保公共服務事項“全程網辦”“全省通辦”，累計受理“全省通辦”業務22510件。積極落實“好差評”制度，暢通評價渠道，倒逼經辦人員服務水平和作風雙提升，政務服務滿意率達99.9%。堅持數字賦能，開發“永嘉醫保便民服務”小程序，嵌入“永嘉醫保”微信公眾號，提供在線咨詢、容缺受理等服務，共回復群眾線上咨詢260余人次。推進跨省門診慢特病直接結算工作，開通全縣36家定點醫院直接結算功能，開通率達100%；引導在外就醫群眾直接刷卡結算，全縣跨省異地就醫住院直接結算8528人次，直接結算率達77.8%。

　　增強醫保經辦業務能力。把專家“請進來”，把骨干“請上臺”，對經辦人員、定點醫藥機構開展業務培訓，內容包括醫保政策、經辦服務、基金監管等業務知識，打造“政策通、業務精、服務優”的醫保精兵。累計舉辦3次全縣醫保業務培訓會、12次基層經辦人員培訓會。同時，每月組織窗口工作人員開展業務測試，有針對性地開展崗位練兵，永嘉代表隊在全市醫保經辦系統練兵比武擂臺賽獲得第三名的好成績。

　　醫保改革科學精細 實現群眾有得有感

　　推進口腔種植醫療服務普惠可及。第一時間公開實施方案和倡議書，對5家具有口腔種植醫療服務的醫療機構開展專題調研和成本測算，組織醫療機構執行種植體系統集采和牙冠聯動掛網結果，5家醫療機構上報年度采購量216顆，將品牌種植體費用從最高6000元降至最低548元，牙冠價格從最高1550元降至140元。同時，聯合縣人大社建工委、政協提案委、派駐紀檢組、市監等部門單位，開展專項治理落實情況督導。目前縣內公立醫療機構單顆種植牙總費用已控制在6000元以內，共惠及群眾170余人次，直接減輕群眾就醫負擔85余萬元。

　　推進住院DRG改革提質增效。多次開展DRG病案質量管理專項督查指導，進一步提高病案質量管理，推動醫院醫保工作高質量發展。完成2022年度病案交叉檢查、15日返住反饋、特殊病例申報、疑難重癥除外支付申報、基金支出數據提取、核對等工作。出臺《永嘉縣2022年DRG清算撥付方案》，完成2022年度清算撥付，職工醫保基金結余留用2100萬元。

　　落實縣域醫用藥品、耗材集中采購。穩步推進藥品和醫用耗材集采工作，落實集中帶量采購全流程監管機制和多維度監測工作，推動國家、省、省際聯盟等23批次藥品耗材集采改革任務高質效落地。2023年，共落實集采藥品17批次，醫用耗材15批次，346種國談藥品納入雙通道管理，實現公立醫療機構藥品、耗材線上采購率達100%、采購協議簽訂率達100%、采購完成率達100%，降低全縣群眾醫療負擔達1.5億多元。

　　基金安全防線鞏固 基金監管有力有序

　　規范兩定機構管理。制定《2023年度永嘉縣定點醫藥機構專項檢查工作實施方案》，成立2個專項檢查小組，完成全縣173家定點醫藥機構全覆蓋檢查工作，推進定點醫療機構自查自糾工作，退回醫保基金42.44萬元，日常審核剔除違規費用372.86萬元。

　　打擊欺詐騙保行為。完善基金分析預警機制，圍繞醫保基金收支情況，建立健全“月比對、季分析、半年評估、年度評價通報”分析機制，通過數據比對，客觀反映年度醫保基金運行態勢，編制醫保基金運行分析報告。利用分析比對結果，有針對性開展專項檢查、重點抽查、跟蹤調查、定期復查，全面提升風險防控和治理能力。2023年以來，共開展“雙隨機、一公開”檢查11次，追回醫保基金32.79萬元。

　　開展基金安全宣傳。2023年4月，通過“線上線下”全方位齊推進的方式，在全縣范圍內開展以“安全規范用基金守好人民‘看病錢’”為主題的基金監管宣傳月活動，通過微信朋友圈推廣“醫保基金監管有獎問答”活動，參與人數達1.5萬；創新制作醫保宣傳視頻彩鈴，覆蓋全局工作人員及咨詢熱線50余個，變“被動”接聽為“主動”宣傳。配合市醫保局制作的《咱們的醫保“幸福解”》微黨課，獲得全省比賽一等獎。

　　行風建設精中求優 爭創清廉擔當機關

　　加強學習教育。深入開展學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想主題教育，以理論學習中心組、青年理論學習小組、“三會一課”、主題黨日為載體，堅持學原文、悟原理，深化“循跡溯源學思想促踐行”，通過黨組理論學習中心組學習、“嘉康醫保”夜學、比武練兵等方式，切實提升全體干部職工理論素養和業務素質。

　　完善考評機制。聚焦行風建設，強化干部考核激勵機制，針對正式干部職工制定《爭先創優激勵辦法》，針對臨聘人員實施《績效激勵方案》，倒逼全體人員創群眾滿意業績，促使醫保干部敢于擔當、主動作為，履職盡責、真抓實干，樹立醫保部門高效便民服務的良好形象，為人民群眾提供更好的醫療保障服務。

　　堅持固廉養廉。制定《關于更高水平推進清廉醫保建設的實施方案》，從嚴落實“五張責任清單”和“八項任務書”，逐級簽訂《黨風廉政責任書》，制定《黨風廉政風險點及防控措施》，深入排查科室相關廉政風險點80余個。拓展機關廉潔文化資源，精心布置機關廉潔文化長廊，推進機關廉政文化陣地建設。組織黨員干部參加“永清苑”現場警示教育、全市醫保系統“清廉時評300秒”宣講等活動，厚植“清廉醫保”文化底蘊。

　　2023年工作亮點

　　1、醫保便民：創新打造“嘉康醫保”服務品牌，建設4個醫保驛站，開展政策宣講、送醫送藥等服務6次，惠及群眾2.1萬余人，相關經驗做法被國家發改委《改革內參》刊登。

　　2、醫保改革：開展口腔種植提質降費專項治理，單顆種植牙總費用降低至6000元以內，平均降幅超50%，累計減輕群眾負擔85萬元。

　　3、醫保監管：檢查定點醫藥機構173家，追回違規金額448.09萬元。

　　4、醫保紓困：政府資助參保2.61萬人，醫療救助37.15萬人次，困難群眾高額醫療費用化解37人。

　　5、醫保經辦：2023年度醫保公共服務業務辦理22.2萬件，其中通過醫保線下各級經辦網點辦件10.9萬件。

　　2024年工作目標

　　1、基本醫保戶籍人口參保率達99%以上。

　　2、溫州益康保參保率達55%以上。

　　3、長期護理保險職工參保率達100%，推動長護險向城鄉居民擴面延伸。

　　4、實現困難群眾資助參保率、醫療救助政策落實率和高額醫療費用化解率三個100%。

　　5、集采藥品、耗材采購率100%。